Rechazo de seguro de vida por preexistencia

Uno de los motivos recurrentes de rechazo en los seguros de vida y salud es la preexistencia. La preexistencia es una enfermedad o condición diagnosticada antes de la contratación de la póliza. Si el asegurado oculta información relevante o miente en el cuestionario de salud, la aseguradora puede invocar reticencia para anular el contrato. No obstante, en muchas ocasiones las compañías niegan coberturas basándose en preexistencias que no cumplen los criterios legales.

¿Qué exige la jurisprudencia?

Una columna publicada en el sitio de noticias jurídicas EstadoDiario analiza la evolución jurisprudencial y explica que las Cortes exigen requisitos estrictos para hablar de preexistencia. La Corte Suprema ha sostenido que solo existe preexistencia cuando concurren estos cuatro:

1. Diagnóstico médico fidedigno previo al contrato; no basta un simple examen.

2. Fecha anterior a la contratación de la póliza.

3. Relación causal entre el diagnóstico y el siniestro reclamado.

4. Conocimiento cabal del diagnóstico por parte del asegurado.

   
   

Asimismo, el camino procesal idóneo para reclamar un rechazo por preexistencia es el recurso de protección, pues permite una decisión rápida y evita el desgaste de un juicio ordinario. Inclusive la Corte Suprema ha revocado fallos de las Cortes de Apelaciones que rechazaban estos recursos por considerar que la vía no era procedente.

Diferencia entre preexistencia y reticencia

• Preexistencia: enfermedad diagnosticada antes de la contratación que, según la póliza, puede estar excluida de cobertura. Para que sea oponible, debe haber diagnóstico previo y el asegurado debe haberlo declarado.

• Reticencia: ocultamiento doloso o culposo de un hecho relevante para la evaluación del riesgo (art. 525 del Código de Comercio). Si se acredita que el asegurado actuó de mala fe al no declarar una enfermedad, la aseguradora puede anular el contrato.

  
  

En la práctica, las compañías confunden ambos conceptos y rechazan siniestros por supuesta “preexistencia” aunque no exista diagnóstico previo. La jurisprudencia reciente obliga a la aseguradora a probar el nexo temporal y causal de la enfermedad.

Pasos para enfrentar un rechazo

1. Solicite los fundamentos por escrito: la aseguradora debe explicar por qué considera que existe preexistencia y acompañar la documentación médica que lo respalda.

2. Reúna antecedentes clínicos: obtenga su historial médico para demostrar que no existía diagnóstico previo o que la dolencia declarada no guarda relación con el siniestro.

3. Presente recurso de protección: cuando la negativa compromete el derecho a la vida o a la salud, el recurso de protección ante la Corte de Apelaciones es una vía eficaz. La Corte Suprema ha acogido numerosos recursos y ha ordenado la cobertura cuando no se acreditan los requisitos de preexistencia.

4. Asesórese legalmente: un abogado experto puede diferenciar entre preexistencia, reticencia y exclusiones contractuales, y sostener la causa ante los tribunales.

   
   

En conclusión, la mera existencia de antecedentes médicos no permite a la aseguradora negar la cobertura; debe probarse un diagnóstico previo y su relación con el siniestro. Los tribunales han protegido a los asegurados frente a rechazos arbitrarios.